重症临床治疗的核心原则（刘大为）
重症临床治疗的核心原则
重症是导致机体死亡的主要原因。从临床救治的角度出发，如果除去慢性、不可逆性疾病终末期状态，重症是任何损伤或疾病导致机体死亡的共同途径。随着医学理论的发展及临床管理水平的提高，原发疾病在越来越多的情况下可以得到有效控制或治愈，重症却表现出与原发疾病发展不平行的临床演进过程。现今，临床医学对重症的理解，已不仅仅是原发疾病的加重、恶化，而是具有重症自身发生发展特点、有自身规律性的病理生理演变过程。可以看到，重症临床治疗的实施已进入系统化和规范化的管理阶段。
正是由于重症对预后影响的关键及自身特点，重症的临床治疗亦具有明确的针对性。重症的临床管理包括及时阻断原发病转变为重症的最初机制、早期发现与识别重症、重症的临床治疗和转归、器官功能预后及慢性重症等。仅就临床治疗而言，不仅具有时间紧迫性强、监测依赖性强、治疗干预性强等特点，且对治疗作用位点、干预作用程度、治疗策略方向等均有严格的要求。重症临床治疗应以“连续与动态、目标导向、定量治疗”为核心原则。
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一、重症发生发展的临床特点
重症的治疗应是针对重症的发生发展机制，根据重症的临床特点和规律，以恢复机体功能为目的的临床行为。重症通常指已出现或潜在出现生命体征不稳定，累及一个或多个器官或系统功能，已经或潜在危及生命的临床状态。重症多以临床综合征为表现形式，具有共同的临床属性、共同的发展特点和规律，以及共同的病程发展途径。休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征（MODS）等均是常见的临床重症。典型的重症是以最初的打击，导致机体远隔器官功能受损为主要临床表现。当然，亦包括原发损伤或疾病过于危重，直接导致机体器官功能衰竭，如冠状动脉缺血导致心跳骤停、严重创伤、大量失血等。即使如此，从损伤作用机制讲，病情的发展仍需一个病情演变的时间过程。
重症的临床治疗恰恰是对病情的演变过程进行干预。理论上讲，机体所遭受的任何损伤，无论初始程度如何，均可能引起机体的系列反应，导致损伤加重。虽然并不是所有损伤均直接导致死亡，但却无法排除损伤的机制逐步演进、程度逐级加重，导致与死亡紧密相关。损伤作用伊始，一部分患者在病程起始点即决定了已经是重症或必然发展为重症；另一部分是在病程中的某个或某些位点向重症发展；亦有一部分不会成为重症。病情一旦进入重症，病理生理机制的演变进程即进入了一条共同路径，形成了重症的临床表现特点与发展规律。由此，亦为重症的治疗提供了必要的理论依据及临床规范化的治疗。
临床上常可见到原发疾病与重症的发生发展并不平行，如，不是所有的感染均导致脓毒症，甚至非常严重的局部感染亦不一定均导致远隔器官的功能损害；急性胰腺炎的早期致死原因通常是分布性休克和ARDS，而不是胰腺损伤的本身，等等。原发疾病通过某个或某些特定的机制，触动了重症的“扳机”，导致了病情向重症发展。严格地讲，启动重症的内在机制导致了重症的出现，这些机制的作用位点才是重症真正的病因所在。原发疾病通常仅仅作为诱因对这种转变产生影响。仔细观察不难发现，即使是严重的原发损伤，与重症之间仍存在病程的过渡。心跳骤停可迅速导致机体器官不可逆性损伤，但两者之间仍存在病程的距离和时间。越来越多的理念和方法正在将临床这个短暂病程的可操作空间放大，为重症临床治疗的有效实施创造了必要条件。
二、重症治疗的临床特点
重症的临床治疗应是“连续与动态、目标导向、定量治疗”，并以此为核心原则，体现了重症治疗的临床特点。重症的临床治疗应建立在重症发生发展规律和特点的基础上，发现并识别在病程不同时间点的病情机制的关键节点，并据此做为重症临床治疗作用的定位和要求。关键节点的变化，最大程度反映重症病情的本质改变及病程演进，是选择正确干预方法的先决条件。监测这些变化，并据此对临床所实施的干预方法进行相应调整，引导病情关键节点的动态改变，此过程即是重症临床治疗的实施过程。重症临床治疗即是通过对病情关键节点的干预，形成由治疗目标导向的重症病程进展。
1.监测与治疗一体化：
准确实施重症临床治疗方法是重症治疗临床行为的基本要求，“准确”是指实施方法直接作用于病情机制的关键节点，作用方向符合治疗策略，作用强度适合该节点功能恢复至治疗策略要求的最佳状态。若要实现“准确”，必须明确即刻的病情所在，连续地了解病情演变，动态地掌握机体对干预措施的反应方向和程度。由此，掌握病情机制关键节点的定位，且及时跟踪其动态变化，即成为临床治疗方法实施的必要前提条件。故监测亦成为重症治疗不可分割的组成部分。
监测与诊断不同，是重症临床治疗方法实施的主要依据来源。严格地讲，监测亦应是一种诊断，但却能进入到病情更深层面，是对病情机制作用的某个具体节点的诊断。一项诊断通常需要根据数个指标，而单个监测指标即可反映病情的某个节点。临床通常采用定量指标作为监测指标，不但有助于确定病情的性质，且可以反映病情变化的程度或机体对干预方法反应的程度。监测指标亦具有明确的时间性，不同时间点指标数值的变化具有时间赋予的特殊的临床意义。
重症临床治疗依赖床旁监测指标，并不是不关注通过其他途径获得的病情信息。监测指标是临床表现的组成部分，是医务人员进行临床观察的延伸。作为病情信息，每一项临床表现均与病情机制相关，均在不同层面反映机体的病变。如，发热是感染存在的重要表现，但从发热至抗生素的应用仍需诸如感染部位、致病微生物种类及对药物敏感性等方面的指标。作为临床信息，这些指标对治疗有着不同层面的决定价值。如，血压下降，情况紧急，亦必须根据现有指标进行判断。理论上讲，并不存在所谓的“升压药”。初步的判断、依据的信息虽然有限，但却是来自对病情真实的反映，成为了形成整体治疗策略的开端。根据不同时间点上的监测指标，尽快进入病情的更深层面，才能迅速确定血压下降机制的关键节点，尽快明确治疗应有的作用位点，否则，容易导致治疗走向歧途。实际上，常见的临床表现、实验室检查结果，均可直接或间接作为监测指标用于重症的临床治疗。关键是应按照监测的要求，将指标连续地用于临床，动态地调整干预效果和病程走向。
连续是一个时间的概念，指在连续时间点上的病情变化；动态是一个干预的概念，指不同时间点所实施的干预方法对病程的不断引导。病程发展的方向，提示干预作用的性质；病程沿治疗策略进展的程度，提示干预方法中治疗作用的强度。不难看出，重症临床监测与治疗密不可分。没有监测，重症治疗难以有效实施；没有治疗，则监测失去了存在的必要。连续与动态的过程，不仅强调了重症治疗的时间性，且为目标导向、定量治疗的实施创造了必要条件。连续与动态的特征，贯穿于重症临床治疗的始终。
2. 不依赖独特的治疗方法：
临床上，当某一种疾病出现病情加重时，医务人员经常会遇到的问题是，还有什么特效药或特殊的治疗方法。似乎只差“一剂仙药”，才能显示医务人员“神”一样的妙手回春。其实，真正的所谓“神”，是对病情发生发展规律的掌握，发现其中的关键节点，并实施有效地干预。不同病情的关键节点不同，不同时间点上的关键节点亦不同。某种药物或方法在某个时间点上可以发挥“神仙”一样的作用，而在另一个时间点上即可成为“恶魔”。从重症的临床特点可以看出，重症已不是原发疾病的简单加重。作为一个整体，重症临床治疗依赖的不是某个特殊的药物或特定的方法，而是依赖于对重症发生发展机制的认知及由专业临床思维指导的临床行为，是对“连续与动态，目标导向的定量治疗”这一核心原则的坚守。
ICU是医院重症患者集中救治的病房，集中较多的医疗仪器和设备。但ICU所用的药物多是医院的常见药，所用的医疗设备和治疗方法，虽然其中一部分尚未广泛普及，但却不是ICU所特有。肺动脉漂浮导管、机械通气、血液净化、超声检查、体外膜肺氧合（ECMO）等监测或治疗技术或方法，需经专门培训的人员才能用于临床，但这些技术几乎均不是只在ICU，有些方法甚至在出现ICU前即已用于临床。即使有些新研发的设备或技术是从ICU开始进入医疗系统，但并不是ICU所专用。
重症临床治疗的核心原则体现了重症临床管理的特点。无论已经广泛普及或尚未普及使用的药物、技术和方法，如果是按照重症发生发展的规律特点，根据重症临床治疗的核心原则，几乎均有机会用于重症的治疗。尤其是作用位点具体、作用程度-剂量依赖性强、起效快、易于控制和调整的药物或方法，更容易按照重症治疗的核心原则应用，常为重症临床治疗的首选或主要措施。某项治疗方法之所以被选用，是因为这个方法的作用针对了重症机制的关键节点，方法的实施亦符合重症临床治疗核心原则，而不是因为这个方法的本身有多么的“高、大、上”。另一方面，重症临床治疗核心原则亦为临床技术和方法拓展了新的领域，赋予了新的生机。超声检查技术应用于临床已多年，当按照重症临床治疗核心原则，重症超声与治疗一体化应用于临床后，不仅技术上得以优化，可获得的信息量明显增加，已成为重症临床治疗不可分割的组成部分；ECMO技术多年来一直主要用于围手术期管理，按照重症临床治疗的核心原则，如今ECMO的临床应用已得到明显的提升。
可见，重症临床治疗决定于对重症发生发展规律特点的掌握，以及按照重症临床治疗核心原则对药物、技术和方法的正确管理和应用。可以说，重症临床治疗关键在人，而不在方法。
3. 知识体系与思维体系：
重症临床治疗的核心原则建立在重症医学的理论基础之上。重症医学是研究任何损伤或疾病导致机体向死亡发展过程的特点与规律，并据此对重症患者进行治疗的学科。经过多年的发展，重症医学已形成了自己的知识体系和思维体系。将知识体系中的知识点用于治疗行为，将思维体系中的思维方式用于治疗策略，才构成了完整的重症临床治疗。重症临床治疗的核心原则恰恰是对临床行为的规范，最大限度地使所实施的干预方法符合重症治疗的基本要求，发挥最佳作用效果。
重症医学的知识体系是指，医学的普遍理论知识按照重症发生发展的特点与规律，形成相互依存、相互连接的知识点而构成的体系。重症医学与其他成熟的专业学科一样，有着自身的专业理论知识领域。虽然不同的学科领域间存在着千丝万缕的联系，但出于自身专业的特点和实践的要求，专业学科对基础理论知识不断地提升和发展，形成具有本专业特色的知识点。对重症医学知识点的把握，有助于临床上准确、迅速地确定重症临床治疗的关键位点。同时，根据知识点间的相互关联，制定目标导向的方案，定量地实施临床干预。
思维体系是由一系列相互关联的思维方式构成。重症医学的思维体系是指，在重症的临床实践及基础研究过程中形成的、适合学科发展的、相互关联的思维方式所组成的思维体系。从本质上讲，重症临床治疗包括三方面，第一是患者重症发生发展的内在机制；第二是临床药物与方法。这两个方面均客观存在，不以医务人员的好恶、掌握与否而存在。即使这两方面同时存在亦不是治疗，堆积叠加在一起更不是治疗；第三是最为重要的临床思维。这里，承载临床思维的虽然是有知识、有技能的人，但知识和技能只是人对客观外界的反映，只有在思维的驱动下才能被掌握和应用。不难看出，只有思维是自己的。医务人员需要在已掌握病情相关知识点与治疗方法相关知识点间建立相互连接，才能产生临床行为。决定临床行为的知识点作为背景理论是固有的，其间的连接代表着临床思维。临床思维推动知识点的形成，促进临床技能的掌握，决定临床行为的发生。
重症医学的知识体系对重症机制及临床干预方法进行理论提升，思维体系推动医务人员的理解、掌握和应用，是临床行为的驱动力。两者共同决定了重症的临床治疗。以“连续与动态、目标导向、定量治疗”为要求，规范医务人员的临床行为，确定实施临床行为的特点，是将重症医学的知识体系和思维体系应用于临床的基本保证。
三、核心原则的行为内涵
四、核心原则的应用与拓展
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